O Retorno da Febre Amarela no Brasil

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O Retorno da Febre Amarela no Brasil

A Febre Amarela acomete cerca de 200 mil pessoas por ano. As áreas afetadas correspondem a regiões tropicais da África e das Américas Central e do Sul. Quarenta e sete países nesses continentes são endêmicos ou possuem regiões endêmicas para febre amarela. Essas regiões são acometidas por surtos e epizootias, ocasionalmente.

A infecção pelo vírus da febre amarela possui um período de incubação de 3 a 6 dias. Muitas pessoas não apresentam sintomas. Quando presentes os mais comuns são: febre, dores musculares, dor de cabeça, perda de apetite, náuseas ou vômitos. Na maioria dos casos, os sintomas desaparecem após 3 a 4 dias e são seguidos pela recuperação do doente.

Uma pequena porcentagem de pacientes, em torno de 15%, pode evoluir para a fase mais grave da doença. Essa evolução ocorre dentro de 24 horas após a recuperação dos sintomas iniciais. A febre alta pode retornar e ocorrer alterações das funções hepáticas e renais. Neste momento, podem aparecer sinais como icterícia (de onde vem a denominação ‘febre amarela’), urina escura e dor abdominal. Pode haver evolução para sangramentos espontâneos e o agravamento do quadro com perda de funções vitais como o funcionamento dos rins e fígado. Metade dos pacientes que evoluem para a fase grave pode vir ao óbito dentro de 7 a 10 dias.

A febre amarela é difícil de diagnosticar, especialmente durante os estágios iniciais. Entretanto, o diagnóstico precoce pode ser feito através da técnica de PCR em tempo real, a partir de amostras de sangue de pacientes recém infectados. Neste teste, o RNA genômico viral pode ser detectado. Com a passagem do tempo, testes para identificar a presença de anticorpos como ELISA e PRNT podem ser utilizados. Clinicamente, a forma mais grave pode ter como diagnóstico diferencial a malária, leptospirose, hepatite viral fulminante, outras febres hemorrágicas ou infecção causada por outros flavivírus (febre hemorrágica da dengue) e envenenamento.

Não existe um tratamento antiviral específico contra a febre amarela, sendo apenas possível o emprego de cuidados de suporte ao paciente que poderão se intensificar dependendo da evolução da doença. De acordo com resolução da Organização Mundial de Saúde (OMS), a dose única da vacina contendo o vírus atenuado 17 D pode fornecer imunidade para a vida toda. A imunidade aparecerá a partir de 10 dias após a vacinação para mais de 90% das pessoas vacinadas e a partir de 30 dias para 99% das pessoas vacinadas. As contra-indicações vacinais incluem hipersensibilidade grave aos antígenos do ovo, gravidez, crianças menores de 9 meses de idade e imunodeficiência severa.

O Ministério da Saúde do Brasil adotou a recomendação da OMS de que uma dose da vacina é suficiente para a proteção do indivíduo durante a sua vida e não duas, como previamente recomendado. De acordo com a resolução da OMS, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) já não recomenda doses de reforço da vacina da febre amarela. Porém, o CDC ainda sugere que uma dose de reforço pode ser dada aos viajantes ou pessoas vivendo em áreas de alto risco contínuo que receberam sua última dose de vacina contra a febre amarela há pelo menos 10 anos.

O último surto a urbano de febre amarela no Brasil ocorreu na cidade do Rio de Janeiro na década de 1920. Esse surto foi disseminado por mosquitos Aedes aegypti. Porém, mesmo na ausência de surtos urbanos, a circulação viral é mantida por ciclos silvestres pela infecção de primatas não humanos com o vírus veiculado por mosquitos dos gêneros Haemagogus e Sabethes. A febre amarela silvestre pode ocorrer em intervalos cíclicos de três a sete anos que resultam de epizootias em primatas não humanos. Esses ciclos correspondem ao aparecimento periódico de populações de primatas vulneráveis.

O ciclo urbano se inicia com a transmissão do vírus para mosquitos urbanos, principalmente Aedes aegypti, a partir de humanos que originalmente adquiriram a infecção em áreas rurais. Novas infecções em humanos e em mosquitos urbanos amplificam o número de casos. Os indivíduos vivendo nas áreas silvestres e rurais estão sob um risco maior de contrair a infecção. Desta forma, o controle do Aedes aegypti urbano é fundamental.

O Ministério da Saúde do Brasil havia declarado o fim de um surto de febre amarela silvestre/rural que se iniciou em dezembro de 2016 e atingiu mais intensamente os estados de Minas Gerais e Espírito Santo. Segundo o Ministério o último caso da doença transmitida por mosquito foi em junho. No total, 777 pessoas foram infectadas, das quais 261 morreram. O surto foi altamente incomum desde que são esperados um número limitado de casos a cada ano.

A doença também ocorreu em áreas não consideradas sob risco e onde as taxas de vacinação eram baixas. A maioria dos casos foi relatada em indivíduos do sexo masculino que viviam nas áreas rurais e que não foram previamente vacinados. Esta população é mais freqüentemente a situações de risco devido às suas atividades de trabalho. Em resposta, o Brasil montou uma campanha de vacinação maciça, enviando mais de 36,7 milhões de doses. Todos os casos relatados nesse surto foram de febre amarela silvestre, transmitida pelos mosquitos Haemagogus e Sabethes. Desde 1942, não há registro de transmissão de febre amarela urbana no Brasil.

Porém, em outubro de 2017, foi confirmada a presença do vírus da febre amarela no município de São Paulo. Foram encontrados dois saguis mortos no Parque Anhanguera, na Zona Norte de São Paulo. As amostras foram analisadas pelo Instituto Adolfo Lutz, havendo a confirmação da doença. Com a confirmação, subiu para três o número de primatas mortos. O primeiro macaco acometido pela febre amarela, um bugio, morreu no Horto Florestal, também na Zona Norte.

Os fatos sugerem que a epizootia que surgiu no Brasil em Dezembro de 2016 ainda está em curso com a transmissão sustentada do vírus ocorrendo em primatas não humanos. Dessa forma, é necessária a elaboração de medidas de controle viral principalmente em áreas de matas perto de grandes centros urbanos.

A estratégia de contenção consiste em vacinar ao menos 95% da população que vive na região, o que corresponde a mais de 2 milhões de pessoas. A Prefeitura ressalta que não há confirmação de caso humano de febre amarela adquirida na cidade. Porém, a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo investiga 10 casos de pessoas com suspeita de terem contraído o vírus da febre amarela na cidade. Em Atibaia, no interior de São Paulo, a Secretaria da Saúde confirmou dois casos de febre amarela em humanos com uma morte devido a complicações da doença.

Foto Mario Janini
Luiz Mario Janini
Doutor

Possui Mestrado e Doutorado pela UFRJ, tendo feito a parte experimental de sua Pós-graduação no Centers for Disease and Control, Atlanta, EUA. Possui dois Pós-doutoramentos, o primeiro trabalhando junto à Fundação Henry M. Jackson, Washington DC, EUA e o segundo junto à Universidade Federal de São Paulo. Atualmente é Professor Livre Docente pela UNIFESP. Trabalha ativamente há mais de 20 anos em Biologia Molecular do HIV. Possui excelentes históricos de avaliações da didática realizadas regularmente pela Instituição desde a criação do curso.

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