Estudo da auditoria de contas em um hospital de ensino

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Estudo da auditoria de contas em um hospital de ensino

Estudo da auditoria de contas em um hospital de ensino

Este artigo verifica os itens componentes das contas hospitalares na auditoria de contas, conferidos por enfermeiros auditores, que mais recebem ajustes no momento da pré-análise, identificando o impacto dos ajustes no faturamento das contas analisadas e as glosas relacionadas aos itens conferidos pela equipe de auditoria. Fornece subsídios que contribuem para o avanço no conhecimento sobre a auditoria de contas hospitalares

 

Gabriela Favaro Faria Guerrer (I), Antônio Fernandes Costa Lima (II), Valéria Castilho (II)

I – Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Gerenciamento em Enfermagem. São Paulo-SP, Brasil.

II  – Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem – Departamento de Orientação Profissional. São Paulo-SP, Brasil

A Auditoria em saúde pode ser desenvolvida em vários setores e por diferentes profissionais com destaque para médicos e enfermeiros auditores que, apesar de atuarem em áreas específicas, possuem como objetivos comuns garantir a qualidade no atendimento ao cliente, evitar desperdícios e auxiliar o controle dos custos.

Elevação dos custos

Evidencia-se que a elevação dos custos tem se constituído em objeto de atenção por parte dos gestores hospitalares, profissionais de saúde e das fontes pagadoras da assistência, quer seja o Sistema Único de Saúde (SUS) ou o Sistema de Saúde Suplementar (SSS), por meio das operadoras de planos de saúde (OPS).

As instituições hospitalares, públicas e privadas, que prestam serviços às OPS investem na auditoria de contas visando à adequada remuneração do atendimento prestado.

No Hospital Campo de Estudo (HCE), que possui 500 leitos destinados a pacientes com tratamento financiado pelo SUS (80%) e OPS pacientes particulares (20%), o faturamento mensal corresponde a aproximadamente 50% de recursos procedentes do SUS e 50% de OPS e pacientes particulares.

Diante deste relevante fato econômico, no momento da pré-análise os médicos e enfermeiros auditores do HCE conferem todos os itens das contas hospitalares relativas a pacientes de OPS ou particulares, juntamente com os respectivos prontuários clínicos, a fim de realizar correções. Tais correções, ajustes positivos (inclusões) ou ajustes negativos (exclusões), fundamentam a cobrança dos procedimentos e evitam a ocorrência de glosas.

Define-se glosa como o cancelamento ou recusa parcial ou total de orçamento, conta, verba por serem considerados ilegais ou indevidos, referentes aos itens que os auditores das OPS não consideram cabíveis ao pagamento.

Na condução da pré-análise das contas hospitalares o prontuário clínico constitui um dos principais instrumentos de trabalho da equipe de auditoria para comprovar a realização dos procedimentos e subsidiar a cobrança junto às fontes pagadoras.

As ações de enfermagem interferem, diretamente, nos resultados da auditoria de contas hospitalares, pois os processos assistenciais geram receita por meio dos registros das ações realizadas.

Pagamento de materiais

Destaca-se que parte significativa do pagamento de materiais, medicamentos e procedimentos vincula-se aos registros dos profissionais de saúde que, geralmente, são inconsistentes, ilegíveis e subjetivos ocasionando a glosa de itens do faturamento, erros em cobranças e, consequentemente, prejuízo financeiro às instituições de saúde.

Considerando que os profissionais da equipe de enfermagem poderão responder pelas perdas financeiras da instituição auditada, destaca-se a importância de suas anotações serem padronizadas, contemplando os aspectos éticos e legais vigentes.

Nesta perspectiva, os médicos e enfermeiros auditores do HCE têm constatado, frequentemente, a ausência de registros nos prontuários clínicos que geram não conformidade entre a documentação da assistência prestada ao paciente e os itens cobrados na conta hospitalar.

Assim, o presente estudo foi realizado frente à necessidade dos serviços de saúde, que procedem à auditoria de contas hospitalares, de avaliarem a ocorrência de glosas e, por conseguinte, perdas do faturamento a fim de manter o seu equilíbrio financeiro, bem como a escassez de conhecimento acerca desta temática.

Trata-se de pesquisa quantitativa exploratória, descritiva, do tipo estudo de caso único(8), desenvolvida no HCE, após autorização da Diretoria da Unidade de Saúde Suplementar (USS) e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição proponente (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética – CAAE: 24831713.3.0000.5392; Parecer: 12980).

No HCE, o fluxo mensal corresponde a 300 contas, em média, divididas em três subgrupos: clínico, cirúrgico e de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos realizados no Serviço de Hemodinâmica. Logo que o paciente, proveniente de uma das 34 OPS conveniadas ou particular, é internado em uma das unidades do Hospital inicia-se, na Unidade de Faturamento (UFA), o processo de formação da conta hospitalar.

Para tanto, é aberto um prontuário contábil onde são colocadas todas as notas de débito dos itens utilizados, guias e autorizações, invólucros com as etiquetas contendo a descrição do material, número da nota fiscal, fornecedor, fabricante, código Agência Nacional de Vigilância Sanitária, lote e série dos materiais de alto custo consumidos durante a internação hospitalar.

Para as internações de longa permanência são preparadas contas parciais a cada 10 dias a fim de facilitar a conferência das contas hospitalares e minimizar o tempo para sua apresentação às fontes pagadoras.

Pacientes particulares

Em se tratando de pacientes particulares as contas são emitidas a cada quatro dias, sendo realizada a auditoria concorrente na unidade em que o paciente está internado, pois a tabela de cobrança de taxas e serviços é extensa.

Há, ainda, outra forma de cobrança que é regida por contratos firmados entre o HCE e as OPS, denominada pacote. O pacote compreende a remuneração dos procedimentos de alta frequência e baixa variabilidade nos processos assistenciais, com preços previamente fixados pelo prestador de serviços, considerando a média dos preços praticados no mercado.

Nos pacotes não constam o detalhamento dos itens a serem cobrados, pois é estabelecido um preço fechado para a realização de um dado procedimento, com prazo determinado de internação. Todavia, caso ocorram complicações clínicas decorrentes do procedimento, que demandem o prolongamento da internação do paciente, torna-se necessária a abertura das contas parciais e finais.

Ao procederem à pré-análise das contas, os auditores da USS armazenam os dados obtidos em planilhas eletrônicas distintas que possuem itens comuns (registro hospitalar, nome, OPS, data inicial e final da conta, valor inicial da conta enviada pela UFA e valor da conta ajustado, tipo de internação) e itens específicos (somente os enfermeiros documentam os dados pré e pós-análise, ajustes e glosas; os médicos registram apenas a glosa total). Após a pré-análise, as contas hospitalares são devolvidas à UFA com a indicação dos itens que necessitam de correção (ajustes positivos ou negativos).

Realizadas as correções, a UFA envia as contas à USS para apresentação destas às OPS e condução da auditoria (médica e de enfermagem) externa. Ao término da negociação entre a USS e as OPS são identificadas as glosas e as contas são enviadas à UFA para os ajustes finais, permanecendo apenas os itens acordados entre os auditores internos e externos para emissão das notas fiscais e cobrança.

No período de janeiro a dezembro de 2011 foram enviadas à USS 3.436 contas de pacientes de OPS ou particulares para realização da pré-análise. Destas, 823 foram excluídas por possuírem itens não preenchidos nas planilhas dos auditores ou por tratar-se de pacotes, totalizando 2.613 contas analisadas no presente estudo. Coleta e análise de dados.

Para a coleta de dados utilizou-se uma planilha estruturada a partir das planilhas utilizadas pelos auditores da USS do HCE. Na análise descritiva das variáveis categóricas foram apresentadas as frequências absolutas, as frequências relativas e os intervalos de confiança (IC).

Análise descritiva das variáveis contínuas

Na análise descritiva das variáveis contínuas apresentou-se o valor médio, o desvio-padrão (DP), o IC, a mediana e os valores mínimos (min) e máximos (máx). RESULTADOS Foram analisadas 2.613 (100%) contas enviadas à USS para realização da pré-análise pela equipe de auditoria, no período de janeiro a dezembro de 2011.

A maioria (91,7%) correspondeu a contas de internações de pacientes para tratamento.

O total de glosas obtido foi de R$ 527.013,43 (100%), sendo R$ 275.282,52 (52,24%) referentes à pré-analise dos enfermeiros e R$ 251.730,91 (47,76%) a dos médicos.

Considera-se que este estudo possa representar a possibilidade de avanço no conhecimento da auditoria de contas hospitalares à medida que investigou o processo de pré-análise realizado por uma equipe de auditores, constituída por enfermeiros e médicos.

 

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